3.2记录和书写护理文件（课件）-中职《基础护理》同步教学（江苏凤凰教育出版社）(共26张PPT)

(课件网) 项目二 记录和书写护理文件 案例导入 神经外科病区监护病室6床，王先生，63岁，医疗诊断:脑血肿清除术。患者在住院期间，管床医生和责任护士依据各自的权利范围和医疗文件的书写要求，将患者住院期间每天的病情变化、病情观察和治疗内容、护理措施等完整、准确、规范地记录在住院病案中。 问题提示: 1.什么叫病案 病案的意义是什么 2.病案记录、书写和保管的要求是什么 3.护理记录文件有哪些 在记录内容和要求上有什么规定 项目二 记录和书写护理文件 当发生医疗事故争议时，由医疗机构保管的病案资料，是医疗事故技术鉴定中审查医疗行为 和医疗过程的重要文书，是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一 医疗事故鉴定的法律依据 反映了医院的医疗护理质量，在医院评审和日常的医疗、护理质量检查中，病案抽查都是 不可缺少的重要项目。 医护质量评价依据 病案是医疗工作的全面记录，客观地反映了患者患病、治疗及其转归的全过程，为患者再次入 院的诊断、治疗提供重要信息，为医生对疾病进行更细致和更全面的分析判断提供依据。 提供患者信息资料 在现代医院管理中，病案作为医疗活动信息的主要载体，是患者病情变化及治疗过程的最原 始记录，因此也是教学和科研的第一手资料。 提供教学和科研资料 病案的重要意义 书写规范 记录及时 内容、格式正确 记录者身份合法 用规定的笔墨记录 一、病案的记录要求 规定放置区域用后放回 保持病案清洁完整 非医护人员不得擅自查阅病案 病案需要长期保存 复印病案须申请和盖章方可进行 二、病案的管理要求 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线，血压数据，以及患者出入院、手术、分娩、转科或 死亡时间、大小便等情况的表格记录单。 体温单的记录 任务二 记录和书写护理文件 一、体温单的记录 (一)体温单的内容 包括患者姓名、科室、床号、住院号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、 体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、身高、体重、出入量、药物过敏试验结果等。 一、体温单的记录 (二)体温单填写方法 3 种医嘱 1．医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 指有效时间在24小时以上的医嘱，医生注明停止时间后即失效。例如，维生素C 100 mg po tid。长期医嘱由医生开立在长期医嘱单上(附录2:附表6)，内容包括:患者姓名、 科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、 执行时间、执行护士签名、核对者签名。 指有效时间在24小时以内的医嘱，有些临时医嘱需要立即执行。例如:急诊血 常规;全胸片。临时医嘱由医生开立在临时医嘱单上，内容包括:医嘱时间、内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。 指由医生开立的预定医嘱，护士可根据患者病情在有效期内酌情使用。根据医嘱的有效期又可分为: (1)长期备用医嘱(prn医嘱):有效时间在24小时以上。 例如，哌替啶50mg im q6h prn (2)临时备用医嘱(sos医嘱):仅在12小时内有效。例如，地西泮5mg po sos 二、医嘱和医嘱执行单的记录 二、医嘱和医嘱执行单的记录 01 长期医嘱:将长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等)，护士在医嘱单上签名，另一护士核对签名，以后即按执行单上的要求依次去做，直到医生注明停止时间后方为失效。 02 长期备用医嘱:每执行一次后应由执行者在临时医嘱栏内写明执行时间并签全名，经治医 生注明停止时间后方失效。 03 临时医嘱及临时备用医嘱:执行临时医嘱和临时备用医嘱后均应及时注明执行时间并签名，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱过期尚未执行则自然失效。 04 停止医嘱:应在相应执行单上注销，并在停止时间栏 ... ...