17.1 医疗与护理文件的记录与管理 课件(共15张PPT)-中职《基础护理》同步教学（北京理工大学出版社）

(课件网) 第十七章 医疗与护理文件记录 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 第二节 医疗与护理文件的书写 返回 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 医疗与护理文件包括门诊病历、住院病历及其他有关医疗护理记录。其中病历属于长久性保存的医疗文件。病历中，住院病历的记录，出、入液量记录单的记录，病室交班报告书写等均与护士关系密切。 一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 医疗护理文件是关于病人病情变化、诊断、治疗、护理以及病情归转的全过程的客观全面、及时、动态的记录，是医护人员了解病人病情进展、进行明确诊断、决定治疗方案、制订护理措施的重要参考依据。 下一页 返回 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 （二）提供教学资料 标准、完整的医疗护理记录能够系统地反映出某个病例的全貌，体现出理论在实践中的具体应用，是临床教学的资料。一些特殊病例还可以作为个案，成为教学分析与讨论的良好素材。 （三）提供科研、管理的资料 完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，对科学研究具有重要的参考价值，它能促进临床医学的发展。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、疾病调查等提供了统计学方面的资料，成为卫生管理机构制定和调整政策的重要依据。 上一页 下一页 返回 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 （四）提供评价依据 各项医疗与护理记录是医院管理中的重要信息资料，在一定程度上反映出医院的管理水平、医疗水平、护理质量、医院学术及技术水平，是检查和监督医院工作，进行科学管理的可靠依据，是对医院进行评审及对护理人员进行考核的参考资料，是医疗护理业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标进行统计，方便卫生行政部门对医院工作进行评价和监督。 上一页 下一页 返回 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 （五）提供法律依据 医疗与护理记录是具有法律效应的文件，是法律认可的证据。因其提供了病人在住院期间接受治疗与护理的原始证据，法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要以医疗护理病历的原始记录为依据，以明确医院及医护人员有无法律责任。 二、医疗与护理文件记录的原则 医疗文件书写的基本原则是医务人员书写病历的基本要求，也是评价医疗护理文书质量的依据。 上一页 下一页 返回 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 （一）客观、准确 医疗护理文件对病人情况进行客观的记录。必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行原始、真实、客观地描述，不应带有护理人员的主观解释和偏见。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。医疗护理记录一般要求书写不出错误，出现错误时，常要求重新书写。如不得重新书写，应当用双线画在错字上面，重新书写正确的内容，并在上面签全名。不得采用刮、粘、涂等方法去除错误，应保证原记录清晰可辨。 （二）真实、简捷 医疗护理文件是医生、护士询问病史、检查病人后，对病人有意义的症状、体征的分析结果的记录，应用医学术语表达出来。 上一页 下一页 返回 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 （三）及时 及时指医护人员必须在规定的时间内完成医疗护理文件内容的书写。医疗与护理记录不得拖延或提早，更不能漏记错记，以保证记录的时效性。当因抢救急、危、重症病人而未能及时记录时，可在抢救结束后6 h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。 （四）完整 医疗护理病历中的所有资料不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。各项记录中所有内容必须填写完整（如眉栏、页码），避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签 ... ...