17.2医疗与护理文件的书写 课件(共51张PPT)-中职《基础护理》同步教学（北京理工大学出版社）

(课件网) 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 体温单在住院病历的首页，可以清楚地反映病人的一般情况和医疗文件书写的情况， 是医疗护理工作的最直接反映，也是护理管理工作的具体体现（如附录17-1）。 （一）填写内容 眉栏项目、住院日期、住院天数、手术后天数以及病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出、入院及手术、分娩、转科或死亡时间，出、入液量，血压，体重，页码等，住院期间排在病历首页。 下一页 返回 第二节 医疗与护理文件的书写 （二）填写体温单的用物 体温本（记录病人的体温）、体温单、笔（蓝黑钢笔、红、蓝笔）、尺子、相关护理记录单（出、入液量记录单）。 （三）填写方法及要求 【用红、蓝笔填写的内容】 1. 用蓝钢笔填写 眉栏（姓名、科别、病室、床号、住院号），住院日期，住院天数，手术（分娩）的天数及体温在35 ℃以下等内容。要求各眉栏项目应填写齐全，数字均用阿拉伯数字填写。 上一页 下一页 返回 第二节 医疗与护理文件的书写 2. 用红笔填写 入院时间、物理降温、脉搏、过敏药物符号。 【具体填写方法】 1. 填写眉栏 用蓝钢笔填写，把所有的项目填全，数字用阿拉伯数字填写。如有年龄，应填实足年龄。 2. 填写住院日期 （日期）用蓝钢笔填写，把所有的栏目填全，用阿拉伯数字填写。每张体温单是七天的日期，第一天的日期应填全年、月、日，以后各天只填写不相同的内容。 上一页 下一页 返回 第二节 医疗与护理文件的书写 3. 填写住院天数栏 用蓝钢笔阿拉伯数字填写，从病人入院当天为第1天开始填写，直至出院。每张新的体温单都应填满7天。 4. 填写手术（分娩）后日数栏 用蓝钢笔阿拉伯数字填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第10~14天。若在第10天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作分子填写或用括号进行填写。 5. 填写相关时间 （1）填写内容：在入院（新入、转入）、手术、分娩、出院（出院、转出、死亡）时填写。 上一页 下一页 返回 第二节 医疗与护理文件的书写 （2）填写方法：用红（蓝）钢笔纵行在体温栏内42 ℃~40 ℃之间相应时间栏内填写， 时间采用12或24小时制，用中文数字，要求具体到时和分。一个中文字占一个小格，破折号占两个小格，如“入院———十时二十一分（应上下纵行填在相应时间栏内）”。 6. 体温的绘制（如附录17-1） （1）符号： ①体温符号：口温以蓝点“·”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。相邻温度用蓝线相连。 ②物理或药物降温半小时后，应测量体温，测量的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。 上一页 下一页 返回 第二节 医疗与护理文件的书写 （2）绘制： ①体温单纵坐标表示体温的数值，体温单上每小格代表0.2 ℃。横坐标代表时间。将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35 ℃~42 ℃之间的相应时间格内。 ②若病人体温与上次体温差异较大或与病情不符，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用红笔打“√”。体温在39 ℃以上时要有降温表示。体温骤然上升（1.5 ℃以上）或突然下降（2 ℃以下），都应重测体温，原体温暂时不在体温单上表示，重测的体温绘制后在体温右上角用红铅笔画复试符号“√”。 上一页 下一页 返回 第二节 医疗与护理文件的书写 ③体温在35 ℃（含35 ℃）以下者，可在35 ℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 ④病人如有特殊情况必须外出，须经医师批准书写医嘱并记录在护理记录单上。然后在体温单42 ℃~40 ℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“外出”或“请假”等，并且 ... ...