医护英语 Unit 6-2 The Blood System-Writing-Nursing Notes（含学习指导+答案）

中小学教育资源及组卷应用平台 Medical and Nursing English Unit – 6 The Blood System 血液系统 黑龙江 哈尔滨 邱尚瑛 Writing 护理记录 【写作指南】 护理记录是护理人员根据医嘱对患者在住院期间病情观察和实施护理措施的记录,要求客观、准确、真实和及时。书写护理记录时，首先要写清楚患者的个人信息(姓名、性别、年龄、科别、病房号、床位号和住院号)。然后书写记录日期、记录时间、病情观察和实施护理记录以及护士签名。在病情观察和实施护理记录部分，应该记录患者主诉、对患者的病情观察、医嘱、根据医嘱所采取的治疗和护理措施、治疗和护理效果、患者的出入量等。 书写护理记录时应该简洁明了以便其他护士和医生快速浏览。因此，某些术语经常简写。例如，病人用Pt.而不用patient；诉说病情用c/o而不用complain of。一些常用的简写术语如下： The patient–– Pt.（患者） The patient was sitting in a chair. –– Pt. in chair（患者坐在椅子上） The patient doesn’t want to drink water –– Pt. refuses water（患者不想喝水） The patient is sleeping –– Pt. is sleeping（患者睡着） The patient complains of headache –– Pt. c/o headache（患者主诉头痛） The patient returns to the ward ––RTW（患者返回病房） Seen by Doctor Wang ––S/B Doctor Wang（王医生检查） The Operation Room –– O.R（手术室） Intravenous ––IV（静脉注射） Medication ––med. （药物治疗） Pt. admitted to ward （患者入院） Pt. vomited food（患者呕吐食物） Pt. not in ward（患者不在病房） Pt. c/o headache /nausea（患者主诉头痛/恶心） Pt. cough is worse（患者咳嗽更严重） Pt. has dry cough （患者干咳） Pt. taken to X-ray Dep. （带患者到放射科） Pt. right lung affected （患者右肺感染） Pt. Examined urine（给患者做尿检） Pt. is feverish / worse /better（患者发烧/病情加重/病情好转） 下面是一份护理记录范例，请认真阅读。 姓名 李一 性别 女 年龄36 科室 内科 病房12 床号_37 住院号__202 日期 时间 记录 签名 2021,10,18 9:00 患者住进病房,主诉头疼 余红 10:00 采血样和尿样 体温37.8°C, 脉搏 98次/分, 呼吸20次/分 血压130/80毫米汞柱 万芳 12:00 患者主诉：恶心 万芳 14:00 患者病情好转，饮牛奶一杯 万芳 14:30 患者呕吐食物 万芳 15:00 患者干咳 万芳 15:30 体温38.3°C, 脉搏 104次/分, 呼吸22次/分 血压136/84毫米汞柱 万芳 16:00 送患者去放射科检查 万芳 16:30 患者回病房 吴红 17:00 检查结果：左肺部感染 王含 17:20 患者咳出大量黄痰 王含 17:30 吴医生检查患者，遵医嘱给患者静脉注射 王含 20:10 完成静脉注射 王含 22:00 患者入睡 王含 24:00 患者睡得很好 李艳 Core Skills and Practice I. Answer the following questions 1. He is admitted into the ward at 9:00 in the morning on October 18, 2007. 2. He is in the medical department. 3. Yes, he does. 4. Intake: at 14:00, he drank a glass of milk, and at17:30.he had IV medication. Output: at 14:30, he vomited food, and at 17:20 he coughed lots of yellowish sputum. 5. His left lung is affected. II. Writing practice 根据所给资料和你的基础护理知识写一份护理记录，可增加相应的措施。 Name: Xi Wu Sex: Male Age: 36 Dept: Cardiology Ward: 7 Bed: 31 No. 202 Date Time Remarks Signature 11/3/2021 8:30 Pt. admitted to ward, c/o cough and insomnia Zhang Bu 9:00 Collect blood samples T 37.5°C, P 98/min, R 26/min, Bp 95/60mm Hg Moist rales heard at both ... ...